Describir de forma sencilla y comprensible un nuevo modelo de negocio Asegurador en el ramo de Salud, como alternativa al actual modelo, va más allá de la tecnología y el desarrollo del software, aunque la digitalización tenga en él un papel básico. Este es el objetivo de la serie de artículos que iniciamos, definir un modelo ajustado a las necesidades del cliente y paciente del futuro, pero que ya demanda a día de hoy un servicio diferente por parte de los actores de su salud.
La descripción de dicho modelo se mostrará mediante Experiencias de Usuario que irán indicando las funcionalidades del modelo y cómo se articulan y acoplan los distintos sistemas/módulos implicados. Desarrollaremos este contenido en cada uno de los capítulos de esta serie de posts, pero como preámbulo es necesario incidir en los principios o fundamentos en el que se apoya este modelo transformador. Aunque no vamos a analizar en este momento el cambio de cultura empresarial en el que se tiene que apoyar la transformación, hay que insistir en que las personas son la base de cualquier proceso de transformación digital.
La descripción de este modelo se mostrará mediante Experiencias de Usuario que irán indicando las funcionalidades del modelo y cómo se articulan y acoplan los distintos sistemas/módulos implicados
Los principios en los que se apoya este modelo se resumen en los siguientes puntos:
1. Nuevo rol de las compañías aseguradoras.
Gran parte de la mala imagen, o por lo menos, del poco reconocimiento que tienen las aseguradoras de salud, se debe al papel que desempeñan en el proceso de la gestión de la salud de sus asegurados. Dedicarse a indagar en cuestionarios de salud, cobrar primas y copagos, poner “trabas administrativas” con engorrosos procesos de autorización y pagar facturas, parece ser la función reservada a la compañía. El usuario final, cliente o paciente no aprecia que su compañía contribuya a mejorar su salud, más bien al contrario, parece que le pone obstáculos.
Para la compañía, preocuparse verdaderamente por la salud de los asegurados y transmitirles esa preocupación parece un objetivo estratégico claro y un pilar determinante de captación de nuevos clientes, al margen de las poco creíbles y convencionales campañas de marketing. Hay que transitar desde un rol meramente administrativo y orientado a gestionar las prestaciones de los tratamientos y procedimientos, hacia una función orientada al paciente y a la mejor forma de tratar su enfermedad. Es decir, hay que poner foco en la patología de nuestros clientes, y cuando se habla de patologías hay que tener en cuenta las pasadas (historial), las presentes (tratamientos actuales) y futuras (medicina preventiva). El eje de todos los negocios es el cliente, pero en el contexto de la salud hay que tener muy presente que el cliente demanda atención para sus temas médicos y dolencias. Por ello la patología es una pieza clave.
¿Cómo es posible que un cliente de una compañía después de años pagando y utilizando su póliza no disponga, de forma natural, simple y accesible, de un historial médico de sus patologías pasadas? ¿Cómo es posible que, en realidad, la compañía no sepa qué patologías está sufriendo en la actualidad a pesar de estarlas cubriendo? ¿Cómo es posible que “conociendo” al cliente no le anticipe las mejores formas de abordar sus posibles problemas futuros?
La compañía aseguradora no se va a hacer responsable del tratamiento de las patologías, para eso están los profesionales de la medicina. De lo que se trata es de facilitar, vehiculizar y orientar al cliente sobre los mejores medios disponibles en la compañía, a través de su repositorio médico, y dar respuesta a sus necesidades de salud a través de un Asistente Personal de Salud, que podrá ser un humano y/o un software basado en un grafo de conocimiento y técnicas de inteligencia artificial. Desde este enfoque, el rol de la compañía aseguradora cambia completamente al poner el foco realmente en el servicio y apoyar su labor en el manejo de los diagnósticos y los asistentes personales.
Hay que poner foco en la patología de nuestros clientes, y cuando se habla de patologías hay que tener en cuenta las pasadas (historial), las presentes (tratamientos actuales) y futuras (medicina preventiva)
2. Iteractividad. Salud on-line. Movilidad. Accesibilidad.
Una de las características más relevantes y específicas de la operativa y logística de los seguros de salud es la ITERACTIVIDAD, que la hace significativamente diferente a los demás ramos del mundo asegurador. Iteractividad se puede entender como el número de contactos/tareas que un cliente realiza con la compañía en un periodo determinado (también podría definirse como el número de interacciones de un cliente o, cuántas veces interactúa).
Las aseguradoras de salud suelen utilizar la ratio frecuencia, como el número de servicios médicos (actos) que un asegurado realiza o consume en un periodo de tiempo, esta ratio no refleja el número de contactos/gestiones que un cliente hace con la compañía. Por ejemplo, un servicio médico cubierto, como una consulta o prueba de ginecología, cuenta para la ratio frecuencia como “uno”, pero para realizarse es posible que el cliente tenga que hacer las siguientes gestiones:
1. Buscar información sobre su problema de salud (en la web de la compañía o en otros canales fuera de ella).
2. Hacer una consulta en el cuadro médico de la compañía para buscar profesionales acordes a su dolencia.
3. Ya con el profesional/centro elegido conseguir una cita (normalmente telefónica) y probablemente después de intentar el contacto varias veces.
4. Pedir autorización a la compañía si el servicio lo requiere, de lo que probablemente solo le habrá informado el profesional médico al solicitar su cita.
5. Finalmente, acudir a la cita y recibir resultados, lo que puede requerir solicitar una nueva cita.
Idealmente, para facilitar todas estas tareas, es necesario contar con un sistema que pueda proveerlas y proporcionárselas al cliente/usuario en la palma de la mano (app/web). Este sería el camino para mejorar significativamente la experiencia que actualmente se da, y que el asegurado percibe como rígida e incómoda.
Todas estas actividades fundamentan un modelo digital que las soporte en cualquier momento o lugar. La intensidad y prevalencia de uso por parte del cliente es mucho mayor que en cualquier otro seguro, lo que justifica que la compañía proporcione sistemas on-line, web, app, accesibilidad y movilidad. Por ejemplo, parece claro que se justifique mejor la descarga de una app en el móvil para la gestión del seguro de salud que para una póliza de vida que, en el peor de los casos, se usará una sola vez.
Una de las características más relevantes y determinantes de la operativa y logística de Salud es la ITERACTIVIDAD, que la hace significativamente diferente a los demás ramos del mundo asegurador
3. Registro Personal de Salud Unificado. Integración de la información clínica.
Un registro de la información clínica de cada persona parece un objetivo prioritario, tanto en el sistema público como en el privado. En el mercado software hay infinidad de soluciones para la historia clínica personal, pero todas adolecen del mismo problema, dejar la responsabilidad de subir la información clínica al propio usuario y a veces de una forma, ni sencilla, ni intuitiva. Tampoco contemplan la descarga fácil de la misma, para que verdaderamente sea útil para los profesionales.
La solución que se propone pasa por crear un registro personal de salud unificado para clientes/asegurados y proveedores. Este repositorio ha de cumplir y diseñarse bajo los siguientes principios:
1. Subida automática de la información desde las prestaciones realizadas por los profesionales. Esto se hará desde el AP (Área Privada) del profesional o mediante servicios Web (Api).
2. Control y gestión de permisos de acceso estrictos y autorizados por el cliente. El cliente decide quién ve, para qué y el qué mediante su PIN de salud.
3. Posibilidad de descarga de informes a los profesionales que lo decidan y debidamente autorizados. Estos informes deberán ir a la Historia Clínica que cada profesional tiene de sus pacientes.
4. Identificación de los diagnósticos que afectan al paciente.
5. Posibilidad de migración de la información. Exportar/Importar.
Aunque el recelo siempre está presente cuando se habla de datos personales de salud, no debemos olvidar que los requisitos legales y de protección de datos para lograr tener un historial de paciente funcional y con sentido están al alcance de cualquier aseguradora.
En el mercado software hay infinidad de soluciones para la historia clínica personal pero todas adolecen del mismo problema, dejar la responsabilidad de subir la información clínica al propio usuario y a veces de una forma, ni sencilla, ni intuitiva
4. Repositorio general de Prescripciones.
Han de construirse e implementarse repositorios para todo tipo de prescripciones, similares en su filosofía, a los de la receta electrónica privada homologada por los Consejos Generales de Colegios Oficiales de Prescriptores.
Estas prescripciones, por ejemplo para analítica, pruebas o tratamientos, serán accesibles para:
1. La aseguradora, que podrá adelantarse y agilizar la autorización de los servicios que lo requieran. Esta autorización podrá gestionarse mediante mecanismo de verificación y comunicación automáticos o derivarse a una tramitación manual.
2. Los profesionales sanitarios, que podrán habilitar las citas de sus pacientes por canal online y realizar la prestación sin tener que verificar manualmente la autorización de la misma.
Esta práctica mejoraría definitivamente el proceso de autorización, liberando a los usuarios de este insufrible trámite y produciría un cambio radical en su experiencia de uso.
Un repositorio general de prescripciones liberaría a los usuarios de este insufrible trámite y produciría un cambio radical en su experiencia de uso
5. Asistentes de Salud.
Es obvia la necesidad de ayudar y asistir a los usuarios sobre los problemas referidos a la salud que le incumben o puedan interesar, no solo en cuestiones clínicas sino en aspectos puramente burocráticos.
En este sentido, hay que proporcionarles información precisa, fiable y ordenada sobre:
1. Síntomas/Patologías/Tratamientos: Qué son y contenidos relacionados. Orientar sobre qué le puede pasar y cómo proceder. Los grafos de conocimiento y la web semántica serán piezas claves en este proceso.
2. Médicos y Centros: Quiénes son y cuáles son sus referencias, en qué son realmente especialistas según patologías y tratamientos. Recabar información sobre un repositorio médico detallado y con contenidos relacionados es una carencia actual en todos los modelos sanitarios.
3. Acceso a servicios: Facilitar el cómo se accede a los servicios que proporciona una compañía, citas on line, autorizaciones, procedimientos e información relevante del servicio.
Todas estas facetas exigen un asistente inteligente que vaya dando respuesta a estas necesidades y dudas. Dicho asistente, que podrá ser desde un chatbot, asistente virtual o cualquier procesador de lenguaje natural (escrito o hablado), necesita un grafo de conocimiento que dé soporte a estas indagaciones o búsquedas del usuario. Todo esto sin olvidar el entorno y contexto de búsqueda del usuario que podrá tener una posición anónima (con consultas desde la zona pública) o personalizada desde un área privada con información particularizada al caso.
Todas estas facetas exigen un asistente inteligente que vaya dando respuesta a estas necesidades y dudas
6. Nueva relación entre Profesionales y Aseguradora.
El modelo actual, basado en pago a los profesionales mediante baremo por acto médico, parece estar muy sobrepasado y agotado. La relación entre ambas partes ha de mejorar y progresar hacia una colaboración que aporte mayor valor añadido. Esto implicaría un incremento en la calidad de la atención al paciente y la mejora de las condiciones económicas y beneficios al profesional. Todo ello en un contexto en el que se analice seriamente cómo modular estas mejorar y repercutirlas en la prima de seguro adecuadamente.
Un nuevo modelo de relación ha de basarse en:
1. Mejora del nivel de información sobre los prestadores y realizadores (directorio médico mejorado), detallando sus CV, subespecialidades, técnicas, tratamientos específicos y, si es posible, ratios sobre su actividad. Una completa ficha sobre los servicios de médicos y centros que pueda ser presentada a los pacientes.
2. Relaciones de servicios on-line para: Cita on line, información sobre los actos médicos (patología en curso), prescripciones, autorizaciones y facturación que minimiza el conflicto de conciliación. Promover pago por procesos (incluso en consultas) y capitativos versus pago por acto médico.
3. Promoción de las carteras de Servicios de los centros y profesionales, independientemente de si el servicio está asegurado o no.
4. Promoción de la videoconsulta para todas las especialidades, sobre todo para procesos de seguimiento post-tratamiento. Todo profesional debería tener la capacidad de proporcionar una videoconsulta a sus pacientes.
El modelo actual basado en pago a los profesionales mediante baremo por acto médico parece estar muy sobrepasado y agotado. La relación entre ambas partes ha de mejorar y progresar hacia una colaboración que aporte mayor valor añadido
En posts sucesivos iremos abordando y describiendo con mas detalle todos estos temas, sobre todo, desde un punto de vista funcional y operativo. Más centrado en el desarrollo de las herramientas y habilidades necesarias y no tanto en las políticas o estrategias que implicaría su implantación. Pero no podemos olvidar que una estrategia de cambio hacia la digitalización solo puede ser exitosa desde el alineamiento completo de la empresa que la impulsa.
