1 Cuestionario de Salud Digital.
El cuestionario de salud (CS) es uno de los puntos críticos y más delicados en el proceso de suscripción de seguros personales como el de salud. Desde una perspectiva completamente digital, exige un análisis y toma de decisiones complejas que van mucho más allá de trasladar el cuestionario de papel a un formulario web, que es lo que hasta ahora han hecho la mayoría de las compañías que han iniciado el camino hacia la digitalización de sus procesos. Vamos a intentar centrarnos en los puntos más relevantes para abordar su implantación, teniendo en cuenta dos elementos de partida:
- La importancia de la cartera de servicios: El análisis clínico de un cuestionario de salud particular puede dar como resultado una posterior propuesta de exclusiones, que en el modelo digital de seguro de salud se materializa en una cartera de servicios excluidos. Este es un punto importante al que dedicaremos un artículo propio de esta serie, donde describiremos lo que es la cartera de servicios de una cobertura en los seguros de salud. Adelantamos que se trata de una armadura fundamental para la gestión digital de este ramo y directamente relacionada con la valoración previa del riesgo.
- La capacidad de adaptación del cuestionario: También cabe decir que, según el nivel de riesgo de la cobertura, el cuestionario debería ser diferente. Por ejemplo, solicitar un seguro de salud sin hospitalización no es lo mismo que incorporar esta cobertura. En los procesos digitales, manejar distintos formularios o cuestionarios es mucho más fácil y flexible que hacerlo en papel. Es más, el cuestionario puede ser único, pero construirlo inclusivamente con diferentes preguntas – no según el producto que se solicite, sino según la cobertura. Es decir, se puede bajar al detalle mucho más y, de esta forma, ganar precisión en la información que se obtiene y en la selección del riesgo que se realice. Una compañía que maneje este tipo de cuestionarios, debe contar con un software de seguro que permita configurar distintos modelos en función de la cobertura solicitada.
Desde una perspectiva completamente digital, el cuestionario de salud exige un análisis y toma de decisiones complejas que van mucho más allá de trasladar el cuestionario de papel a un formulario web.
2 Tipo de cuestionario para selección de riesgo
Los diferentes enfoques sobre el nivel de detalle de un cuestionario de salud tienen, lógicamente, sus ventajas e inconvenientes. No vamos a analizar estos pormenores que, por lo general, vienen determinados por parámetros como el canal de comercialización, la especialización del canal, la campaña de marketing o el público objetivo entre otros, pero sí vamos a describirlos de forma general.
Se podría decir que existen cuatro posibles orientaciones:
2.1. Cuestionario de salud detallado:
De muchas preguntas sobre el estado de salud del cliente. Si este es el enfoque, la compañía debería asegurarse que las contestaciones son tipo test y simples (por ejemplo, si/no o marcar la opción que proceda). Cada pregunta debería llevar asociada un icono de información para explicar en detalle el significado e interpretación de la pregunta.
2.2. Cuestionario de salud corto:
Se puede reducir a tres cuestiones. Indagar en el pasado clínico (patologías pasadas), en el presente (estado de salud actual) y en el futuro (si próximamente tiene previsto tratamientos). En caso afirmativo de alguna de las preguntas, se puede optar por recabar más información mediante un cuestionario ampliado o a través de un asistente semántico que ayude al usuario en la descripción de las patologías a las que se refiere.
2.3. Sin cuestionario de salud:
Ciertamente es una alternativa más controvertida, pero hagamos esta reflexión. La Ley del Contrato de Seguro protege a la compañía aseguradora. Es sabido que ningún hecho preexistente a la contratación de cualquier seguro está cubierto por el mismo. En el caso de los seguros de salud, el cliente no puede ocultar deliberadamente a la compañía las enfermedades o patologías que padece. Por lo tanto, en rigor, el cuestionario de salud no debería ser necesario siempre que se constate que el asegurado conoce este punto.
Trasladar fehacientemente al asegurado este hecho – que no se cubrirán sus enfermedades preexistentes – y que este acepte, incluso mediante firma jurada, que reconoce y es consciente que las patologías y tratamientos preexistentes no son objeto de cobertura, podría ser una solución que evitase este trámite y sus derivaciones. También se podría preguntar al cliente, simplemente, si cree necesario declarar alguna condición médica significativa relacionada con los servicios a contratar, incidiendo en que no se le cubrirá ninguna enfermedad preexistente.
Para tranquilizar a los responsables técnicos del ramo, diremos que en la nueva era digital tendremos nuevas herramientas para anticiparnos mucho en la detección de preexistencias. Es una de las ventajas de la inmediatez en la información acerca de lo que ocurre en un software de gestión de seguros respecto al sistema de prestaciones – tema objeto de otro post. Tampoco hay que olvidar que se cuenta con los plazos de carencia sobre servicios para minimizar la anti-selección del riesgo.
Este modelo no solo protege a la compañía, sino también al asegurado que, a veces, suscribe el seguro contestando de forma ambigua o errónea al cuestionario – a menudo solo por torpeza. Posteriormente esto puede llevar al asegurado a entrar en confrontación con la compañía al no cubrirle una dolencia cuando, quizás, lleva tiempo abonando la prima. La mala fama del sector nace de hechos como este, y por ello es muy importante reflexionar sobre cómo mejorar la selección de los riesgos previa a la contratación de los seguros.
2.4. Cuestionario de salud realizado por un médico o un asistente de IA
El escenario perfecto es que un profesional médico realice el cuestionario al cliente. De esta forma, este podrá entender el alcance de las preguntas y el sanitario podrá indagar en aquellas cuestiones relevantes en función de la información que se le vaya proporcionando. ¿Por qué las compañías no utilizan ente este tipo de cuestionario si es el más adecuado? Se hace en algunos tipos de seguro, por ejemplo, para la contratación de seguros de vida con capitales elevados. Pero en la contratación de seguros de salud no es práctica habitual por el elevado coste y, sobre todo, por el complejo proceso operativo que hay que implementar, con gestión de citas y evaluaciones médicas presenciales.
Sin embargo, a través de los modelos de IA de procesamiento del lenguaje natural es posible reproducir este cuestionario sin incurrir en gastos adicionales. Para ellos se podría utilizar un chatbot de médico virtual conversacional inteligente, donde el sistema procese y profundice en las preguntas que hace al cliente según la contestación que este vaya dando.
A través de los modelos de IA de procesamiento del lenguaje natural es posible reproducir el cuestionario realizado por un profesional médico.
3 Cuestionario Individual o colectivo.
Imaginemos a un cliente suscribiendo un seguro de salud en la web de la compañía. Está interesado en una póliza familiar para varios miembros de su familia. A la hora de cumplimentar el cuestionario, cada uno de ellos debería completar o por lo menos firmar el suyo. Sin entrar a detallar ahora el tema de los menores y la confidencialidad del proceso, no parece muy pragmático que se reúna toda la familia para realizar este trámite. Un momento de fricción en la consecución de la venta que vale la pena analizar. Hay dos posibles soluciones a esta situación:
- Email: Una solución es que el suscriptor/tomador del seguro proporcione una dirección de correo electrónico de cada uno de los miembros que deben cumplimentar el cuestionario de salud. El proceso enviará a cada uno de ellos, un enlace a ese correo donde se le presentará el cuestionario de salud que debe contestar y firmar. La suscripción quedaría paralizada hasta que se presente a la compañía todos los cuestionarios cumplimentados. También obligaría a la compañía a diseñar workflow de trabajo con los hitos del proceso: recordatorios al cliente, recepción del cuestionario, valoración pendiente, etc.
- Firma de convalidación: Menos riguroso, pero un poco más pragmático, es que el tomador rellene el cuestionario en nombre de todos. En este caso, cada miembro tendría que verificar, confirmar y firmar posteriormente su cuestionario ¿En que momento se haría esta acción? Cuando el asegurado acceda al Área Privada habilitada por la compañía. De hecho, esta sería la primera acción de la Experiencia de Bienvenida a la entidad aseguradora y sería imprescindible para que el asegurado activase su Área Privada.
Un punto importante en la suscripción de los seguros, en un modelo realmente digital soportado en un Software de Seguros idóneo, es que la gestión de la firma de los cuestionarios de salud podrá ir en paralelo al proceso de emisión hasta la suscripción de la póliza ¿Qué quiere decir esto? La compañía podría emitir la póliza y no activar la cobertura hasta que no se cumplan o firmen ciertas condiciones en el Área Privada del asegurado en el proceso de bienvenida al seguro -– momento relevante en la experiencia del cliente. Así, en el caso del cuestionario de salud que estamos abordando, la compañía podrá habilitar la cobertura individualmente cuando cada miembro de la familia acceda a su área privada y firme el cuestionario que se ha presentado.
Con esta fórmula, la compañía decidirá las condiciones de emisión parcial/total y manejarlas de forma más precisa.
Un punto importante en la suscripción de los seguros, en un modelo realmente digital soportado en un Software de Seguros idóneo, es que la gestión de la firma de los cuestionarios de salud podrá ir en paralelo al proceso de emisión hasta la suscripción de la póliza.
4 Asistente Semántico con técnicas de IA y codificación
La mayor innovación en el proceso de suscripción mediante cuestionario de salud digital vendrá dada por el uso de asistentes y el análisis semántico con técnicas de Machine Learning. Como ya hemos mencionado, el modelo de cuestionario idóneo es aquel que esta asistido por un médico virtual mediante un chatbot inteligente con tecnología de procesamiento del lenguaje natural (PLN) Es decir, un sistema que entienda y procese la conversación humana, aplicada a una conversación médica entre doctor y paciente.
Partiendo del diseño de una primera experiencia de cuestionario médico, el algoritmo con aprendizaje automático permitirá que el sistema aprenda y se vaya perfeccionando. Si al principio sus valoraciones requerirán de la revisión final de un profesional médico, poco a poco la herramienta será más fiable hasta llegar a ser autónoma.
Al solicitar información al usuario sobre sus patologías, este las describirá con sus palabras, no siempre en términos técnicos adecuados para la valoración y suscripción. El asistente semántico basado en el procesamiento del lenguaje natural (PLN) interpretará lo que el cliente declara, proponiendo conceptos y descripciones basado en una tabla normalizada de patologías y tratamientos, por ejemplo, el CIE 9/10/11. Con esto conseguiríamos varios objetivos:
- Ayudar al cliente a completar su cuestionario de salud con términos precisos y adecuados.
- Tener un cuestionario con datos rigurosos, detallados y normalizados.
- Y lo más importante, el resultado será un CUESTIONARIO DE SALUD CODIFICADO. Esto hará más fácil gestionar la valoración del riesgo y aplicar las normas de suscripción, ya sea de forma automática o supervisada. Ya analizaremos cómo se enlaza este aspecto con la cartera de servicios excluida.
Este analizador semántico, incluso, se puede aplicar sobre un informe médico para que extraiga y codifique de forma automática las referencias clínicas que contenga sobre un paciente.
Evidentemente, sobre patologías y tratamientos codificados es fácil aplicar reglas automáticas que reflejen los criterios de selección de riesgos que la compañía quiera aplicar. Además, esto minimiza el criterio subjetivo que podría darse cuando los riesgos de una compañía son analizados por distintos suscriptores.
El algoritmo desarrollado por inteligencia artificial y de aprendizaje automático permitirá que el sistema aprenda y se vaya perfeccionando. Si al principio sus valoraciones requerirán de la revisión final de un profesional médico, poco a poco la herramienta será más fiable hasta llegar a ser autónoma.
En conclusión, sea cual sea el cuestionario que una compañía decida utilizar, debería apoyarse en un asistente virtual que replique la evaluación y las cuestiones de un médico y recubrir este cuestionario con una capa de análisis semántico, para entender, codificar y dejar codificada las respuestas y la información que en él se haya recogido. Es prioritario que los actuales softwares de gestión de seguros de salud incorporen la Inteligencia Artificial en: el diseño incremental de las preguntas del cuestionario según cobertura solicitada, la configuración dinámica del cuestionario en función de las respuestas que se van dando y finalmente en el análisis y codificación estructurada de las respuestas. La precisión que se ganará no solo beneficiará a la compañía, sino también al cliente a asegurar.
