1      Qué es la cartera de servicios

Uno de los problemas habituales del sector asegurador de salud, y constante fuente de conflictos entre el cliente y la aseguradora, es determinar con exactitud qué está cubierto y qué no lo está en una póliza. Todas las compañías cuentan con su cartera de servicios y normalmente, el contrato relaciona de una forma general la cobertura, con descripciones más o menos detalladas de los servicios garantizados. En teoría, cada garantía o cobertura tiene un nomenclátor médico asociado, con los servicios o actos de la práctica médica incluidos. Idealmente estos servicios deberían estar relacionados o vinculados a dicha cobertura de la póliza de una forma clara pero, sin embargo, esta relación entre el detalle de los servicios y la cobertura contratada es, por lo general, desconocida para el asegurado. Hasta ahora, pensar en adjuntar al contrato del seguro, ya de por sí extenso y denso para el asegurado, la relación de los miles de actos médicos o servicios incluidos en la cobertura sería poco pragmático, además de inútil, por la propia dinámica cambiante de dichos servicios. Las modificaciones en las carteras de servicio son usuales, por ejemplo, al actualizarse la tecnología médica o modificarse la cobertura del contrato. Por ello, esta práctica sería descabellada.

La cartera de servicios de un seguro de salud es la relación de servicios, procedimientos y técnicas que la compañía aseguradora utiliza para hacer efectiva la prestación sanitaria de dicho seguro. Se entiende que es Digital, cuando está disponible para ser gestionada y accesible por web y/o app vía web services.

2      Cartera Digital de Servicios

Este problema se puede enfocar de una forma completamente nueva cuando lo abordamos desde la perspectiva digital. La disponibilidad de la información on-line, en cuanto a forma y momento, cambia radicalmente la gestión de la misma. Por este motivo, ahora es posible proporcionar con exactitud la relación de actos médicos que componen la cobertura, de una forma práctica y cómoda, aportando mayor transparencia al contenido real de los contratos de seguro. Llamaremos a esta relación de actos/servicios, la Cartera Digital de Servicios (CDS). En este contexto, cada uno de los servicios de esta Cartera Digital de Servicios podrá tener especificados parámetros que responderán a distintas reglas de negocio y producto, según se quieran configurar aspectos como los señalados a continuación. Las posibilidades operativas, de personalización y automatización que así se abren con muy amplias:

• Límites/franquicia del servicio
• Regla de acceso al servicio
• Coste del servicio si no está cubierto
• Requisitos previos
• Y todos aquellos elementos de cobertura y operativa que se quieran asociar

 

La Cartera Digital de Servicios permite establecer distintos modelos operativos y funcionales para un mismo servicio.

Así, es posible establecer distintos modelos operativos y funcionales para un mismo servicio, dependiendo de la cartera de servicios de la cobertura en la que esté incluido. Por ejemplo, un mismo servicio puede estar bajo cobertura en una póliza, pero solo como acceso al servicio en otra, o incluso bajo franquicia. Las compañías tienen pactados, específicamente, los servicios que va a proporcionar cada uno de los profesionales o centros que componen su cuadro médico (es lo que llamamos la Cartera de Servicios del Prestador). Este acuerdo incluye la descripción de los servicios, sus agrupaciones (forfait), condiciones y precios (baremo). La cartera de servicios global de la compañía será el conjunto de las carteras pactadas con sus proveedores y disponibles para el cliente. Es lo que configura el nomenclátor general que recoge todos los servicios de la compañía. En el contexto expuesto, el siguiente paso será asociar a las coberturas de salud del producto, los servicios del nomenclátor general que correspondan a la definición y riesgos garantizados por la misma.   En la figura se representa un modelo de datos relacional (MER) como ejemplo de una posible implementación de cartera de servicios. En este caso, a la cobertura se le denomina garantía, pero a efectos prácticos tiene el mismo significado que le estamos dando.

 

3      Ventajas de la Cartera Digital de Servicios

Con la estructura que hemos descrito se abren muchas posibilidades para la gestión de la aseguradora y su relación con clientes y proveedores: 1. Se proporciona al cliente una relación con su seguro completamente distinta, y una experiencia mucho más transparente y positiva. Así, un cliente desde su Área Privada podrá consultar si un servicio en concreto está dentro de su cobertura, e incluso recibir información sobre las condiciones o límites para el acceso a dicho servicio. 2. Para la compañía, se facilitará la gestión de la evolución del nomenclátor/cartera para añadir, modificar o en su caso eliminar servicios y que todo quede adecuadamente registrado. 3. Las carteras de servicios asociadas a coberturas también ayudan en la implementación de nuevos productos por combinación de las mismas y, por tanto, de sus carteras de servicios. Incluir una cobertura es añadir su cartera de servicios asociada. Si el software de salud soporta esta funcionalidad, dotará de una gran flexibilidad a la compañía en la creación y lanzamiento de ofertas comerciales a clientes reduciendo el “time to market”. 4. Manejar cartera de servicios también mejora la gestión con proveedores ya que cada uno de ellos dispondrá de su cartera de servicios particularizada y no una genérica que, a veces, contiene prestaciones que el profesional no realiza o que no se han concertado con el proveedor. 5. Este modelo también facilita la automatización de diversos procesos, por ejemplo el de autorización de prestaciones. La actual operativa de autorización se sigue percibiendo por los asegurados como un pesado requisito burocrático que pone la compañía. A su vez, la aseguradora emplea muchos recursos en gestionar esta actividad para el control de la siniestralidad y que genera un trabajo administrativo a menudo poco efectivo. 6. Como vamos a señalar a continuación, con una cartera digital de servicios es más fácil gestionar de una forma precisa la exclusión de prestaciones.

4      La Cartera Digital de Servicios en la gestión de exclusiones

Uno de los problemas de interpretación de los contratos de salud, son las exclusiones de cobertura derivadas del cuestionario de salud. Estas exclusiones, normalmente, se incluyen en las condiciones particulares (Contrato de Seguro) mediante descripciones genéricas que tienen que ser interpretadas. Este nuevo enfoque, permitiría que una exclusión llevase asociada una cartera de servicios afectada, es decir, de prestaciones excluidas. Esta relación no solo facilitaría el acceso a la información al asegurado sino que, ayudará a automatizar los procesos de autorización y aportaría coherencia en la valoración de los departamentos médicos, minimizando interpretaciones subjetivas. Como comentamos en el post sobre el Cuestionario de Salud, lo óptimo es que a cada patología/procedimiento declarado se le asocien los servicios excluidos que correspondan, adecuando el sistema progresivamente de acuerdo a unas fases de definición, aprendizaje:   1. Inicialmente, se puede hacer una asociación preliminar de cartera de servicios excluida asocia a una patología, directamente elaborada por el personal del Departamento Médico que ya este interpretando dichas exclusiones. 2. Durante un tiempo, se mantendrá un sistema de aprendizaje inteligente, automático o no,  que modificará esta cartera de servicios excluida, pero supervisado por los responsables médicos de la Compañía. Este se alimentará con la información o casos del sistema de autorizaciones (hablaremos en un otro artículo del Centro Autorizador de Servicios). Según se rechace un servicio por parte del departamento médico, debido a una exclusión, dicha exclusión irá completando las definiciones de servicios excluidos por patología que el sistema de aprendizaje va incorporando. 3. Con el tiempo y el número suficiente de casos, el sistema ya podrá gestionar las autorizaciones y validaciones de servicios excluidos y preexistencias de forma autónoma y automática.

En resumen, el mundo on-line nos permite manejar gran cantidad de datos y con un nivel de detalle que el papel no puede soportar. Esto tiene como consecuencia directa un mejor servicio al cliente, que percibe que la compañía le informa con mayor transparencia de las condiciones de su seguro. Por otro lado, una cartera digital de servicios facilita la automatización de procesos, limitando la interpretación y valoración que hacen los gestores de prestaciones, necesariamente más subjetiva y menos ágil.