1. El sufrimiento en la autorización de servicios
Sin duda, uno de los momentos de mayor dolor en la experiencia del cliente de una compañía aseguradora de salud es el de la solicitud de la autorización de un servicio. Este proceso sigue exigiendo la intervención del paciente, a menudo en un momento vital de debilidad al estar afrontando el tratamiento de una enfermedad que le resta recursos y energía.
El paciente tiene que enfrentarse a un trámite burocrático, familiar para la compañía, pero desconocido, o al menos confuso para él. Este trámite a menudo conlleva discutir con la compañía aseguradora y con el prestador del servicio para conseguir la autorización que se le está solicitando. Además, durante estas gestiones no es infrecuente la falta de empatía con el paciente que se ve obligado a hacer de intermediario entre el médico – los servicios médicos que proveen del tratamiento – y la compañía aseguradora – los gestores que le atienden por teléfono, sin una orientación precisa por ninguna de las dos partes.
Teniendo en cuenta que la mayoría de las compañías aseguradoras de salud trabajan con una red de medios concertados, nos podemos hacer la siguiente pregunta: ¿Tan difícil es que el médico o el centro concertado por una aseguradora solicite directamente la autorización a la propia aseguradora eximiendo al paciente de hacer este trámite?
No, no es difícil. Como casi siempre, es tecnológicamente viable y lo que requiere es una estrategia de negocio alineada con este objetivo. Entonces, ¿cómo se haría posible?
2. El repositorio Global y General de Prescripciones
Las aseguradoras hablan de su red de medios concertados, pero en realidad, lo que habitualmente denominamos como Cuadro Médico de la compañía no es una red. Estos medios de la compañía carecen de la conexión e intercomunicación que exige una verdadera red que comparte información y servicios. En no pocos casos, esta red es un mero listado – aunque se exponga en la web de la compañía – con información más o menos fiel y actualizada de los proveedores que pueden atender a sus asegurados.
Una forma de mejorar de forma viable y pragmática esta conexión de la red, y con ello el proceso de autorización consiste en la creación de un mecanismo de intercambio de información entre prestadores y entidades aseguradoras. Este mecanismo consistiría en disponer de un REPOSITORIO GLOBAL Y GENERAL DE PRESCRIPCIONES.
Unas aclaraciones básicas sobre el Repositorio Global y General de Prescripciones:
- Hablamos de repositorio GLOBAL porque se trata de un repositorio único al que se conectarían todas aquellas aseguradoras, prestadores y proveedores de servicios que se adhiriesen a este modelo de autorización
- Hablamos de repositorio GENERAL porque debe contener todo tipo de prescripciones u ordenes médicas susceptibles de ser realizadas por un prestador: analíticas, pruebas diagnósticas de cualquier especialidad, tratamientos, intervenciones e incluso derivaciones a otros especialistas.
- La idea es que un médico desde su HIS, historia del paciente o software específico, envíe la prescripción directamente al Repositorio General y posteriormente, la compañía correspondiente pueda acceder y gestionarla.
- Este repositorio estará disponible para que el posible realizador del servicio prescrito reciba la autorización e incluso pueda informar sobre el resultado del servicio o prueba.
- Lo más disruptivo del modelo es que se libera al usuario o paciente del proceso de autorización.
Este esquema es conceptualmente análogo y similar al actual de la Receta Electrónica Privada Homologada – EReceta Delonia. Para ejemplificar este paralelismo:
- En la receta de farmacia unos agentes prescriptores generan recetas en el repositorio y las oficinas de farmacia acceden y dispensan los tratamientos al paciente.
- En el modelo de prescripciones generales, los profesionales médicos generan las prescripciones en el repositorio y la compañía aseguradora del paciente accede para autorizar, rechazar o condicionar dicho servicio e informar a los profesionales prescriptores y al propio asegurado.
3. Módulos del Sistema de Gestión de Prescripciones
El sistema Gestor de Prescripciones consta de dos funcionalidades básicas:
- El módulo de servicios de registro de prescripciones (alta de registro).
- El módulo de servicios de repositorio (cloud storage).
A. Módulo de Servicios de Registro de Prescripciones (MSRP).
Normalmente, el HIS Clínico que utiliza el prescriptor prestador del servicio registra internamente las prescripciones u órdenes médicas del paciente. Implícitamente utiliza un nomenclátor propio – codificado o no- o una descripción de la prueba o procedimiento.
Esta prescripción es la que se envía al Repositorio General para su registro mediante la utilización de Web Services del MSRP. Los datos básicos que tendrá son:
- Id paciente (tarjeta, NIF, NSS, etc)
- Entidad Aseguradora/Financiadora
- Id médico prescriptor (nº colegiado)
- Código nomenclador
- Descripción de la prueba/procedimiento
- Diagnostico provisional
- Información adicional
B. Módulo de Servicios de Gestión de Repositorio (MSGR).
Una vez almacenado en el repositorio, la prescripción ya estará disponible para que la aseguradora acceda a ella para su gestión conforme a sus procedimientos operativos. Tres consideraciones:
- La aseguradora podrá gestionar la autorización de la prescripción de forma automática o manual.
- La aseguradora podrá proponer al asegurado una cita o un profesional para realizarla
- La aseguradora podrá informar al asegurado sobre los trámites en cuestión por el medio que crea conveniente, de hecho, lo adecuado es mantenerle informado del proceso más allá de la resolución final de la autorización.
Este módulo MSGR proporcionará servicios como:
- Servicios información de datos de la prescripción
- Conversión de nomenclátor Prescriptor-Aseguradora
- Servicio de actualización de estado de la prescripción
- Servicios para realizadores permitidos
- Servicio de recogida de resultados del realizador
4. Flujograma del Sistema de Gestión de Prescripciones
El flujograma del Sistema de Gestión de Prescripciones permite mostrar una foto general del modelo. Tres puntos a aclarar:
- Tal como se representa en el flujograma, adicionalmente, pueden proporcionarse servicios de validación de pacientes (proceso externo “10.E Validación Paciente”), siempre que la Aseguradora tenga publicados servicios web de este tipo.
- El proceso externo “8.E Gestión Prescripción” corresponde a la interconexión con el Centro Autorizador de la Compañía. Lo ideal es que sea un sistema autorizador síncrono/asíncrono de forma que puedan procesarse autorizaciones directas automáticas (on-line) y otras (por lo general las más complejas) de forma asíncrona a gestionar por el back-office de la Entidad.
- El proceso “12.E Realización Prestación” correspondería a la conexión con el realizador o profesional que lleva a cabo el servicio prescrito, donde además de recoger la información sobre la prescripción, este devolvería el resultado de la misma para que el repositorio pudiese servirlo a la aseguradora/paciente.
En resumen, evitar al paciente asegurado los tramites administrativos de la autorización de servicios, mejorará de forma significativa su experiencia como paciente, así como la percepción global de su compañía. Asimismo, las entidades aseguradoras y sus proveedores médicos también aumentan notablemente su eficacia al mejorar el procedimiento y fiabilidad del proceso en las autorizaciones. No hay que olvidar que este proceso repercute directamente en la gestión posterior de la facturación asociada a estos servicios autorizados.
