Caso de éxito: Aseguradora de Salud | Delonia Software

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El cliente

Compañía aseguradora de Salud que en el año 2011 contaba con una de las carteras más importantes del país con prestación de reembolso. Cerca de 40.000 asegurados disponían de cobertura Mixta de Asistencia Sanitaria y Reembolso de gastos, cifra que llego a los 100.000 cinco años más tarde.

Anualmente se llegaban a recibir 100.000 facturas para las que se solicitaba el reembolso y que venían acompañadas de 500.000 documentos adicionales que justificaban la prestación

El reto

El Software con el que se contaba para dar soporte a esta actividad tenía limitaciones importantes. Se tenía que escanear toda la documentación cuando se recibía, además de trascribir al sistema los datos de la solicitud y de todas las facturas.

Como consecuencia de ello se requerían muchos tramitadores y había problemas para gestionar en plazo los pagos. También era difícil atender la carga de trabajo que aumentaba de forma puntual en ciertos periodos del año, lo que obligaba a reforzar la plantilla. Por otro lado, para agilizar la tramitación, se prescindía de grabar ciertos datos que, si bien no eran necesarios para procesar el reembolso, si eran de valor para analizar muchos aspectos del negocio. Finalmente, toda la comunicación con el asegurado era manual lo que limitaba la interlocución fluida y proactiva de la compañía.

Se necesitaba una solución que digitalizase el proceso en su totalidad. Que el registro de los datos recayese en el asegurado y que la tramitación del pago y la comunicación con el cliente se automatizasen. El objetivo era prescindir de la documentación física y recabar todos los datos posibles para mejorar la siniestralidad, controlar el fraude y prestar un mejor servicio.

La solución

Se implementó una solución tecnológica que permitía que la grabación de la solicitud de reembolso la hiciese el asegurado vía online desde un área privada. En una primera fase se solicitaron las facturas originales de los servicios sanitarios, pero el proceso pronto se automatizó y el asegurado proporcionaba sus documentos subiendo al sistema una foto o copia digital de los mismos.

Las comunicaciones con el asegurado se automatizaron mediante un mecanismo lógico que conectaba los cambios de estado de la solicitud con el envío de notificaciones al correo electrónico del asegurado y a su área privada. De esta forma se personalizaban los mensajes en función de las características del cliente y de la condición de su petición.

La solución también automatizaba el proceso de tramitación. Se mostraba el resultado del reembolso, si debía ser pagado o no y con qué límite, en función de unas reglas de negocio complejas que se insertaron en el propio sistema.

El resultado

Esta fue la primera compañía aseguradora que en el año 2012 digitalizó por completo la tramitación de reembolsos, logrando que un 90 por ciento de los asegurados adoptase el canal de solicitud digital durante el primer año de su implantación. El canal tradicional de gestión manual fue abandonado por los propios clientes al ser mucho más fácil y rápida la tramitación digital.

A la par que aumentaba la cartera de pólizas, se incrementó la demanda de reembolsos, pero no fue necesario ampliar la plantilla de tramitadores disponible sino que fue posible reducirla y destinarla a otras funciones de la compañía. De hecho, el incremento de la actividad que se produjo durante los años siguientes habría exigido aumentar los recursos humanos dedicados de una forma exponencial si no se hubiese digitalizado y automatizado toda la operativa.

La satisfacción del cliente aumentó hasta 8,9 puntos en esta área, un punto por encima del resto de los aspectos evaluados en el seguro. Los plazos de tramitación se redujeron a menos de cuatro días laborables, muy por delante de cualquier otra aseguradora del momento. Bastaban cuatro personas para registrar, tramitar, tomar la decisión de pago y abonar 500 facturas diarias – más de 1000 actos –. Ello supuso una reducción del 42% de los recursos dedicados a esta función pese a que la actividad había aumentado cerca de un 300%.